癌症带病投保 纵然投保凌驾两年 照样拒赔

时间:2022-05-31 01:05

本文摘要:大家好,我是专注于理赔服务的保险经纪人--@悦悦说险。找悦悦老师买保险,制止理赔的坑。“悦悦说险”第245篇原创文章作者: 悦悦老师自从2009年10月1日实施的新《保险法》,增加了“两年不行抗辩”条款以后,就催生了带病投保,许多投保人就带着赌一把的心态,两年后向保险公司申请理赔,今天分享的案例就是投保前已确诊癌症,投保2年后癌症复发申请理赔,被保险公司拒赔,这一次用案例说明两年不行抗辩,不是万能神器。

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一、案情先容1、投保情况覃某福母亲吴某仙为覃某福在中国人寿公司(以下简称国寿)处投保《康宁终身重大疾病保险(2012版)》,条约生效日期为2015年10月19日,交费方式为年交,保险金额20万元,保险期间为终身,年保险费5600元。保单中关于重大疾病的理赔要求是:2015年10月20日,被保险人覃某福举行了康健检查,检查效果:甲胎卵白、癌胚抗原、抗EB病毒抗体VAC-IgA均为阴性。条约签订后,投保人吴某仙按条约约定缴纳了2015、2016年度保险费。2、出险情况2017年11月13日~2017年11月17日,覃某福在柳州市工人医院住院治疗,入院诊断:左股骨肿瘤切除术后复发;2017年11月20日柳州市工人医院作出《病理检查陈诉单》,病理诊断:(软骨肿瘤)联合病史,切合软骨血瘤(Ⅰ—Ⅱ级)复发。

出院诊断:左股骨软骨血瘤术后复发。3、理赔情况2017年11月27日,覃某福以2017年11月13日在柳州市工人医院住院治疗诊断“下肢恶性肿瘤”,向国寿提出理赔申请,国寿于2018年1月17日作出《拒绝给付保险金通知书》,以经核实:被保险人投保前已初次确诊本次索赔重疾,出险时间不在保险期间内。

凭据保险条款中保险责任的约定,本次事故不属于条约约定的保险责任规模,通知覃某福:国寿不负担本次事故的保险责任,条约继续有效。二、判例先容此判例的分歧在于:当被保险人依据《保险法》第十六条第三款的划定“条约生效两年后,发生保险事故,保险人要负担保险责任”。是否可以依据两年不行抗辩权,要求保险公司负担保险责任,要求理赔是否存在执法依据和事实依据?一审法院查明:2010年11月16日,被保险人覃某福出院诊断病理为:左股骨软骨瘤2期。

后划分于有2011年1月、2012年4月至10月、2015年4月三次术后复发手术、化疗。覃某福向国寿申请保险理赔,应发生了条约约定的可能发生的事故。

覃某福于2010年11月16日,经诊断为左股骨软骨血瘤2期,之后2011年、2012年、2015年都因术后复发住院治疗,2017年11月13日入院诊断为左股骨肿瘤切除术后复发,并非首次发生并经确诊的疾病导致覃某福初次发生并经专科医生明确诊断患为该条约所指的重大疾病,因此不切合保险条约中关于理赔的约定。凭据《保险法》第十六条第七款的划定:保险事故是指保险条约约定的保险责任规模内的事故。本案中覃某福在投保前已确诊过左股骨肿瘤,但在投保单的病史询问这一项都勾选了“否”,没有推行如实见告义务,其具有主观恶意。《保险法》第十六条第三款划定的“两年不行抗辩期间”适用的前提是“自保险条约建立两年后”新发生的保险事故,本案中覃某福的保险事故在保险条约建立前已发生,也就是该保险条约不具有射幸性(既事故发生的偶然性),不属于前述条款适用的情形,覃某福援引《保险法》第十六条第三款举行的抗辩,系对该条文的断章取义,对此一审法院不予支持。

一审法院讯断驳回覃某福的诉讼请求,案件受理费由覃某福肩负。二审法院认为:二审法院认为,双方当事人于2015年10月19日签订的保险条约依法建立。覃某福在2017年11月13日患病后即向国寿申请保险理赔,后者以不属于条约约定的保险责任规模拒赔。因此,本案的争议焦点在于,覃某福在2017年11月13日发生病症住院治疗是否属于保险条约约定的保险责任规模内的事故。

根据双方签订的保险条约约定重疾理赔尺度:简而言之,本案的保险事故是指条约生效后发生了初次发生的条约约定的重大疾病。可是,覃某福于2010年9月19日已经诊断为左股骨软骨血瘤2期,治疗后在2011年、2012年、2015年曾三度术后复发又举行了手术、化疗,2017年11月13日入院仍明确诊断为左股骨软骨血瘤术后复发,显然仍然是投保之前同种疾病的延续治疗,诚如上诉人在上诉状中所言的宿病复发,并非首次发生,不属于保险条约所约定的初次发生的情形,即不切合保险条约中上述关于理赔的约定。因此,对于上诉人要求理赔的主张,一审法院不予支持并无不妥,二审法院予以维持。

据此,依照《中华人民共和国民事诉讼》第一百七十条第一款第一项划定,讯断如下:驳回上诉,维持原判。三、悦悦老师最后的总结对于投保前已患保险条约约定的保险事故,两年后以“两年不行抗辩”为由再来申请理赔,对于保险公司来说,可寻求的司法救援途径比力少。因为在保单建立两年后,保险公司即丧失了条约排除权,在保险公司丧失条约排除前的情况下,保险公司是否一定要赔偿呢?在现有保险法体系内,通过准确解释保险条约的射幸性以及不行抗辩条款的适用规模,可以予以解决。如果被保险人带病投保,而且该疾病即为保险条约约定的保险事故,纵然保险条约建立,两年后申请理赔,保险公司仍然可以以该保险条约不具有射幸性(即事故发生的偶然性)为由拒赔。

而关于两年不行抗辩,适用两年不行抗辩的前提条件是“自条约建立之日起两年”后发生的保险事故。在条约建立前发生的保险事故,不适用于两年不行抗辩条款。如有相关的诉讼案例,保险公司不应该纠结于条约打消权(投。


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